정부, 의료개혁 2차 실행방안 발표... 일부 비급여 '관리급여' 지정

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정부가 과잉 우려가 큰 비급여 진료를 '관리급여'로 지정해 건강보험 체계 안에서 관리하기로 했다.

지난 19일 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 정부서울청사에서 열린 제8차 의료개혁특별위원회에서 이러한 내용이 담긴 '의료개혁 2차 실행방안'을 발표했다.

지난해 8월 상급 종합병원 구조전환, 전공의 수련혁신 등을 담은 1차 개혁안을 내놓은 지 7개월 만이다.

이번 방안은 과도하게 사용되는 비급여 의료 행위와 실손보험에 대한 정부의 관리 및 감독 기조가 담겼다.

정부는 중증 필수의료 분야를 중심으로 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험 급여 전환을 추진하지만, 비급여 시장이 과도하게 팽창한다는 지적에 따라 과잉 우려가 큰 일부 비급여는 '관리급여'로 지정해 95% 본인부담률을 적용하기로 했다.

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'관리급여'에 포함될 비급여 항목은 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 우선 선정하고, 이후 항목별 가격과 진료 기준 등을 적합성평가위원회, 건강보험정책심의위원회(건정심)를 거쳐 최종 확정한다.

지정 후 5년마다 관리급여 항목별 평가를 진행해 지속 여부를 결정하게 된다.

의개특위는 관리급여 항목을 구체적으로 언급하지는 않았으나, 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등 비급여 진료비 상위 항목들이 우선적으로 포함될 전망이다.

만약 도수치료가 관리급여로 지정되고 가격이 10만 원으로 책정된다면 진료 당시 환자가 95%인 9만 5,000원을 내고, 실손을 청구한 후에도 이 중 5% 정도만 돌려받기 때문에 결국 9만 원가량을 환자가 내게 되는 것이다.

정부는 항목 선정 작업 등을 거친 후 이르면 올 하반기부터 관리급여 제도가 운영될 것으로 예상했다.

조규홍 보건복지부 장관이 19일 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 제8차 의료개혁특별위원회 회의에 참석해 자리하고 있다. 2025.3.19 / 뉴스1

또한 정부는 미용성형 목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우 등에 한해서는 급여를 제한한다. 그러나 의학적 필요성이 있어 통상적으로 이뤄지는 급여-비급여 병행진료는 현행처럼 급여를 인정한다.

아울러 비급여 정보 제공을 위한 '비급여 통합 포털' 구축하고, 과잉 우려가 큰 비급여에는 항목별 가격, 사유, 대체 항목 여부 등을 사전에 설명하고 환자에게 동의서를 받도록 한다.

실손보험의 경우에는 앞으로 출시될 5세대 실손보험은 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장한다.

현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하고 있다. 자기 부담률은 급여 20%, 비급여 30%다.

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정부는 이번 실손보험 개혁으로 비급여에 대해서는 중증·비중증 특약을 구분해 가입자의 보험료 부담을 달리한다.

중증 환자의 중증 질환 치료에는 현행 보장 수준을 유지하면서 과도한 본인 부담에는 초과분을 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도를 마련한다.

급여 본인 부담분에 대해서도 실손보험 자기 부담률을 합리화한다. 입원할 경우, 기존 4세대 실손처럼 20%의 자기 부담률을 유지하지만, 외래의 경우에는 실손보험과 건강보험 자기 부담률을 연동한다.

예를 들어 비응급 환자가 권역 응급의료센터 응급실을 방문할 경우 건강보험 본인부담률을 90%다.

4세대 실손보험은 20%만 부담하게 돼 18%만 환자가 부담하면 되지만, 5세대 실손보험 가입자는 건강보험 본인부담률 90%에 실손보험 자기 부담률 90%를 연동해 81%를 부담해야 한다.

경증 비응급 질환으로 종합 병원 응급실을 이용해 10만 원의 진료비가 나왔다면, 8만 1,000원은 환자가 부담하는 식이다.

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또한 실손보험 재가입 주기가 없어 합리적으로 보장받기 어려운 구세대(2013년 이전 1~2세대 초기 실손보험 가입자) 가입자들을 위해 계약 재매입을 추진하며, 현재 판매 중인 상품으로 계약 전환이 가능하다.

실손보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해서는 분쟁조정 기준을 마련하고 보험사별 보험료 수익 등을 세대별로 공시한다.

조규홍 보건복지부 장관은 "이번 대책에 대해 개원가 중심으로 일부 우려가 있지만 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴하여 수용성과 실효성을 높일 계획"이라고 밝혔다.

의료계·환자·시민단체 반발 이어져

노연홍 의료개혁특별위원회 위원장이 19일 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 제8차 의료개혁특별위원회 회의에서 모두발언을 하고 있다. 2025.3.19 / 뉴스1

하지만 정부가 2차 의료개혁 실행 방안에 대한 반응은 좋지 않다. 의료계와 환자, 시민단체 모두 강하게 반발하고 있는 상황이다.

특히 물리치료사들은 "대규모 실직 사태에 놓일 수 있다"며 정부의 비급여 관리와 실손의료보험 개혁 추진에 거세게 반발했다.

물리치료사들은 도수치료와 체외충격파 등이 관리급여에 포함되게 되면 생존권을 위협받을 수 있으며, 비급여 가격이 공개되면 치료 서비스의 질이 저하될 수 있다고 우려하고 있다.